Handlungsempfehlungen

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Evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen

Die Informationen dieser Übersicht orientieren sich an den Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz 2017.[1] Die Leitlinie enthält Handlungsempfehlungen für Ärzte sowie Angehörige weiterer medizinischer Berufsgruppen und dient dazu, die angemessene Behandlung für den jeweiligen Patienten zu finden. Da die Leitlinie auf dem besten derzeit verfügbaren medizinischen Wissen beruht, sind ihre Empfehlungen für oder gegen eine Therapie sehr vertrauenswürdig. Je nachdem ob die Empfehlung durch aussagekräftige Studien abgesichert wird, fällt die Empfehlung stärker oder schwächer aus. Darüber hinaus wurden weitere internationale Leitlinien von hoher methodischer Qualität als Quelle verwendet. [2,3,4]

Aktualisierung der Evidenzbasis: In zwei Wellen identifizierte das GAP-Team 53 systematische Übersichtsarbeiten von März 2015 bis März 2019 und 19 Arbeiten von März 2019 bis April 2020. Die neueren Übersichtsarbeiten sprechen nicht gegen die im Folgenden dargestellten Empfehlungen der NVL, die Literatur bis März 2015 berücksichtigte.

Empfehlungen bei akutem und subakutem Kreuzschmerz

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Theraphie
Link zur NVL-Kapitel 8: Prävention
Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Vorrang nicht-medikamentöser Therapie vor medikamentöser TherapieNicht-medikamentöse Maßnahmen sollen als erste Therapieoption genutzt werden.
Bewegungstherapie allein (verschiedene Arten, auch Pilates, Tai-Chi, Yoga, Aerobic)

Körperliche Bewegung / Aktivität können eine Linderung der Beschwerden fördern und sind soweit möglich beizubehalten. Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen, es gibt keinen Hinweis darauf, dass bestimmte Formen von Bewegungstherapie zu besseren Ergebnissen führen als andere.

Bei unzureichendem Heilungsverlauf oder Einschränkungen der Funktionsfähigkeit kann Bewegungstherapie in Kombination mit Verhaltenstherapie möglicherweise zu positiven Effekten führen.


mit verhaltens-therapeutischen Maßnahmen
Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung)Es wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
Lokale WärmeanwendungDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen, kurzzeitige positive Effekte sind möglich. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hautrötung.
Lokale KälteanwendungEs wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
BettruheDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Durch Inaktivität können sich Schmerzen verstärken und der Heilungsprozess verzögern, Fehlhaltungen und Muskelabbau sind möglich.

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Theraphie
Link zur NVL-Kapitel 8: Prävention
Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Berufliche WiedereingliederungDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Die Empfehlung basiert auf Expertenkonsens (keine Evidenzgrundlage).
Psychologische Interventionen (kognitive Therapie, (kognitive) Verhaltenstherapie, Achtsamkeitstraining)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Psychologische Interventionen können als Teil eines Behandlungspaketes mit Bewegung sinnvoll sein.

bei subakutem Schmerz, für 6 – 12 Wochen

Link zur NVL-Kapitel 6: Medikamentöse Therapie

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Nur orale Gabe
Medikamente sind allgemein nicht das erste Mittel der Wahl; falls dennoch erforderlich (z.B. bei starken Schmerzen), dann orale Gabe mit niedrigster wirksamer Dosierung und so kurzzeitig wie möglich.
Der Nutzen dieser Medikamentengruppe ist vermutlich nur gering und kurzzeitig, es gibt keine Hinweise, dass bestimmte Wirkstoffe dieser Gruppe wirksamer sind als andere.
Nebenwirkungen beachten (gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel)

Parenterale oder transdermale Gabe

COX-2-Hemmer, wenn NSAR kontraindiziert sind
OpioideDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Schwache Opiate können bei fehlendem Therapieerfolg von nicht-opioiden Analgetika angewendet werden (keine routinemäßige Verordnung). Die Opioid-Therapie soll regelmäßig überprüft werden (spätestens nach vier Wochen), Nebenwirkungen sind zu beachten (Müdigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung).

transdermale Gabe
ParacetamolDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Leberwerterhöhungen, Überempfindlichkeit)
(Zentrale) MuskelrelaxantienDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Gastrointestinale (Leberfunktionsstörung) und zentralnervöse Nebenwirkungen (Benommenheit), allergische Reaktionen)
AntidepressivaDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Details siehe bei unerwünschten Wirkungen der jeweiligen Substanzgruppe).
Antiepileptische MedikamenteDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Es können häufig unerwünschte Nebenwirkungen auftreten (Schwindelgefühl, Ermüdung, Fieber).
Orale Phytotherapeutika (Teufelskralle)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Kopfschmerzen, Schwindel, allergische Hautreaktionen, gastrointestinale Symptome)
Uridinmonophosphat (in Kombinationspräparaten)Es wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
AntibiotikaDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Topisch applizierbare Medikamente
Capsaicin (Pflaster, Cremes) in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen
Capsaicin kann zu einer Schmerzlinderung führen.
Es können Hautreaktionen auftreten.

Beinwell
Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte MedikamenteDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen bzw. es wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Therapie

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
AkupunkturDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Manuelle Therapie (Spinale Manipulation, -Mobilisation, Maitland-/ Weichteiltechniken)
(mit Bewegung und / oder psychologischen Interventionen)
Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Es können gelegentlich (Muskel-)Schmerzen auftreten.
Massage (als Einzelintervention)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen, geringe Effekte in Kombination mit Bewegung sind möglich. Es können gelegentlich Muskelschmerzen auftreten.
RückenschuleDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Elektrotherapie (TENS, PENS, Lasertherapie, Inferenzstrom, Therapeutischer Ultraschall)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
ErgotherapieDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
MagnetfeldtherapieDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Kinesio-TapingEs wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
Medizinische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Gürtel, Korsetts)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Traktion (mit und ohne Geräte)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.

Link zur NVL-Kapitel 7: Invasive Therapie

Es sollten überzeugende Gründe in der Diagnostik vorliegen, um invasive Therapien einzusetzen und nur bei Erfolglosigkeit der evidenzbasierten nicht-invasiven Therapie angewendet werden.

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Perkutane Verfahren (z.B. Triggerpunkt Injektionen, Botolinumtoxin Injektion, epidurale Injektionen und Injektionen am Spinalnerv)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen und Komplikationen der Verfahren sind insgesamt selten, beim Eintritt aber häufig mit erheblichen Gefahren und Folgebelastungen für die Patienten verbunden (Wichtig: Hygienestandards beachten).
Operative VerfahrenDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen für die Anwendung von operativen Verfahren bei akuten nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Operative Verfahren sind in jedem Fall an den Nachweis einer spezifischen Ursache der Kreuzschmerzen gebunden.

Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Multimodale Behandlungsprogramme (können intensive edukative, somatische, psychotherapeutische, soziale und berufsbezogene Therapieanteile umfassen)
bei subakutem Schmerz, für 6 – 12 Wochen
Multimodale Behandlungsprogrammen sollen nur angewandt werden, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren. Eine multimodale Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen mit dringendem Behandlungsbedarf (red flags) ausgeschlossen wurden.

Empfehlungen bei chronischem Kreuzschmerz

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Theraphie
Link zur NVL-Kapitel 8: Prävention
Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Vorrang nicht-medikamentöser Therapie vor medikamentöser TherapieNicht-medikamentöse Maßnahmen sollen als erste Therapieoption genutzt werden.
Bewegungstherapie allein (verschiedene Arten, auch Pilates, Tai-Chi, Yoga, Aerobic)

Rehabilitationssport / Funktionstrainingsgruppen können bei anhaltenden alltagsrelevanten Aktivitätseinschränkungen oder einer Gefährdung der beruflichen Wiedereingliederung eine Linderung der Beschwerden fördern. Die Empfehlung basiert auf Expertenkonsens (keine Evidenzgrundlage).

Zur Unterstützung der körperlichen Funktion kann Bewegungstherapie in Kombination mit Verhaltenstherapie möglicherweise zu positiven Effekten auf Schmerzen und Funktionsfähigkeit führen.


mit verhaltens-therapeutischen Maßnahmen
Entspannungsverfahren (progressive Muskelentspannung)Progressive Muskelentspannung kann zu kurzzeitigen positiven Effekten (auf Schmerzreduktion, Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit) führen.
Lokale WärmeanwendungDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen, kurzzeitige positive Effekte sind möglich. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hautrötung.
Lokale KälteanwendungEs wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
BettruheDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Durch Inaktivität können sich Schmerzen verstärken und der Heilungsprozess verzögern, Fehlhaltungen und Muskelabbau sind möglich.

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Theraphie
Link zur NVL-Kapitel 8: Prävention
Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Berufliche WiedereingliederungDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Die Empfehlung basiert auf Expertenkonsens (keine Evidenzgrundlage).
Psychologische Interventionen (kognitive Therapie, (kognitive) Verhaltenstherapie, Achtsamkeitstraining)Es zeigt sich ein kurzzeitiger Effekt auf Schmerz. Sonst zeigen die Ergebnisse der Studien keinen klaren Nutzen. Psychologische Interventionen können im Rahmen von Bewegungsprogrammen oder multimodalen Behandlungskonzepten sinnvoll sein.

Link zur NVL-Kapitel 6: Medikamentöse Therapie

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Nur orale Gabe
Medikamente sind allgemein nicht das erste Mittel der Wahl; falls dennoch erforderlich (z.B. bei starken Schmerzen), dann orale Gabe mit niedrigster wirksamer Dosierung und so kurzzeitig wie möglich.
Der Nutzen dieser Medikamentengruppe ist vermutlich nur gering und kurzzeitig, es gibt keine Hinweise, dass bestimmte Wirkstoffe dieser Gruppe wirksamer sind als andere.
Nebenwirkungen beachten (gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel)

Parenterale oder transdermale Gabe

COX-2-Hemmer, wenn NSAR kontraindiziert sind
OpioideDie Ergebnisse der Studien zeigen kurz- bis mittelfristige Effekte, langfristige Effekte sind unklar.
Die Opioid-Therapie soll regelmäßig überprüft werden (spätestens nach drei Monaten). Eine Langzeittherapie ist nur anzuraten, wenn eine kurzzeitige Therapie zu einer klinisch relevanten Reduktion der Schmerzen und/oder körperlichen Beeinträchtigung geführt hat mit keinen oder geringen Nebenwirkungen (Müdigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung).
Es zeigt sich eine erhöhte Therapieabbruchrate bei längerer Einnahme.
[Anmerkung der Verfasser: Alle eingeschlossenen Leitlinien außer der NVL raten von einer Opioid-Gabe ab, Empfehlung und ]
AntidepressivaBei Vorliegen einer komorbiden Depression oder Schlafstörung können Antidepressiva möglicherweise zu positiven Effekten führen. Die Empfehlung basiert auf Expertenkonsens (keine Evidenzgrundlage).
ParacetamolDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Leberwerterhöhungen, Überempfindlichkeit)
Antiepileptische MedikamenteDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Es können häufig unerwünschte Nebenwirkungen auftreten (Schwindelgefühl, Ermüdung, Fieber).
Orale Phytotherapeutika (Teufelskralle)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Kopfschmerzen, Schwindel, allergische Hautreaktionen, gastrointestinale Symptome)
(Zentrale) MuskelrelaxantienDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen beachten (Gastrointestinale (Leberfunktionsstörung) und zentralnervöse Nebenwirkungen (Benommenheit), allergische Reaktionen)
Uridinmonophosphat (in Kombinationspräparaten)Es wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
AntibiotikaDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Topisch applizierbare Medikamente
Capsaicin (Pflaster, Cremes) in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen
Capsaicin kann zu einer Schmerzlinderung führen.
Es können Hautreaktionen auftreten.

Beinwell
Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Intravenös, intramuskulär und subkutan verabreichte MedikamenteDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen bzw. es wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.

Link zur NVL-Kapitel 5: Nicht-Medikamentöse Therapie

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
AkupunkturDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Manuelle Therapie (Spinale Manipulation, -Mobilisation, Maitland-/ Weichteiltechniken)
(mit Bewegung und / oder psychologischen Interventionen)
Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Es können gelegentlich (Muskel-)Schmerzen auftreten.
Massage (in Kombination mit aktivierenden Maßnahmen)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen, ggf. kann Massage das Wohlbefinden steigern.
RückenschuleDie Ergebnisse der Studien zeigen kurz- bis mittelfristige Effekte auf Schmerzreduktion und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit.
Ergotherapie (im Rahmen multimodaler Behandlungsprogramme)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Elektrotherapie (TENS, PENS, Lasertherapie, Inferenzstrom, Therapeutischer Ultraschall)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.

TENS
MagnetfeldtherapieDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Kinesio-TapingEs wurden keine Studien zum Nutzen identifiziert.
Medizinische Hilfsmittel (orthopädische Schuhe, Gürtel, Korsetts)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.
Traktion (mit und ohne Geräte)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen.

Link zur NVL-Kapitel 7: Invasive Therapie

Es sollten überzeugende Gründe in der Diagnostik vorliegen, um invasive Therapien einzusetzen und nur bei Erfolglosigkeit der evidenzbasierten nicht-invasiven Therapie angewendet werden.

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Perkutane Verfahren (z.B. Triggerpunkt Injektionen, Botolinumtoxin Injektion, epidurale Injektionen und Injektionen am Spinalnerv)Die Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen. Nebenwirkungen und Komplikationen der Verfahren sind insgesamt selten, beim Eintritt aber häufig mit erheblichen Gefahren und Folgebelastungen für die Patienten verbunden (Wichtig: Hygienestandards beachten).
Operative VerfahrenDie Ergebnisse der Studien zeigen keinen klaren Nutzen für die Anwendung von operativen Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Operative Verfahren sind in jedem Fall an den Nachweis einer spezifischen Ursache der Kreuzschmerzen gebunden.

Link zur NVL-Kapitel 9: Multimodale Behandlungsprogramme

 

BehandlungsmöglichkeitEmpfehlungErklärungen
Multimodale Behandlungsprogramme (können intensive edukative, somatische, psychotherapeutische, soziale und berufsbezogene Therapieanteile umfassen)Multimodale Behandlungsprogrammen sollen nur angewandt werden, wenn weniger intensive evidenzbasierte Therapieverfahren unzureichend wirksam waren. Eine multimodale Behandlung setzt grundsätzlich voraus, dass spezifische Störungen der Körperstrukturen mit dringendem Behandlungsbedarf (red flags) ausgeschlossen wurden.

Evidenzbasierte Behandlungsempfehlungen zum Druck und Download

  • Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz – Langfassung, 2. Auflage. Version 1. 2017 [cited: 2018-04-06]. DOI: 10.6101/AZQ/000353. www.kreuzschmerz.versorgungsleitlinien.de.
  • Van Wambeke P, Desomer A, Ailliet L, Berquin A, Demoulin C, Depreitere B, Dewachter J, Dolphens M, Forget P, Fraselle V, Hans G, Hoste D, Mahieu G, Michielsen J, Nielens H, Orban T, Parlevliet T, Simons E, Tobbackx Y, Van Zundert J, Vanderstraeten J, Vanschaeybroeck P, Vlaeyen J, Jonckheer P. Low back pain and radicular pain: assessment and management. Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2017. KCE Reports 287. D/2017/10.273/36.
  • National Institute for Health and Care Excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline, 30.11.2016, https://www.nice.org.uk/guidance/ng59.
  • Qaseem A, Wilt T J, McLean R M, Forciea M A, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 166:514-530, doi:10.7326/M16-2367.
  • Chou R, Deyo R, Friedly J, Skelly A, Weimer M, Fu Rochelle, Dana T, Kraegel P, Griffin J, Grusing S. Systemic Pharmacologic Therapies for Low Back Pain: A Systematic Review for an American College of Physicians Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2017; 166:480-492, doi:10.7326/M16-2458.

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