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Evidenzbasierte Informationen zum Thema Kreuzschmerz
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Rückenschmerzen können nach Ursache und zeitlichem Verlauf klassifiziert werden. Entsprechend der Ursache können nicht-spezifische und spezifische Kreuzschmerzen unterschieden werden. Nach der Dauer des Auftretens können nicht-spezifische Kreuzschmerzen in akute, subaktue, chronische und rezidivierende Kreuzschmerzen unterteilt werden.
Außerdem ist die Bestimmung des Schweregrades für die Behandlung relevant. Zur Bestimmung können bei akuten Kreuzschmerzen numerische Rating-Skalen (NRS) oder visuelle Analaog-Skalen (VAS) eingesetzt werden.
Entsprechend der Ursache können nicht-spezifische und spezifische Kreuzschmerzen unterschieden werden. Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen lassen sich keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische zu behandelnde Ursache erkennen. Dem Verständnis eines biopsychosozialen Krankheitsmodells entsprechend sind nicht-spezifische Kreuzschmerzen multifaktoriell bedingt. Spezifische Kreuzschmerzen dagegen lassen sich auf eine feststellbare somatische Ursache zurückführen, deren gezielte Behandlung den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann, wie z. B. Bandscheibenvorfall, Spinalkanalstenose, entzündliche Kreuzschmerzen, Osteoporose, Fraktur, Infektion, Tumor oder Spondylolisthesis. An der Entstehung von Kreuzschmerzen sind somatische (z. B. Prädisposition, Funktionsfähigkeit), psychische (z. B. Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeitserwartung) und soziale Faktoren (z. B. Vorhandensein sozialer Strukturen, Bedingungen am Arbeitsplatz) beteiligt und sind daher auch bei Diagnostik und Therapie zu berücksichtigen.
Nicht-spezifische Kreuzschmerzen können nach der Dauer des Auftretens in akute, subakute, chronische und rezidivierende Kreuzschmerzen unterschieden werden. Unter akuten Kreuzschmerzen werden neu aufgetretene Schmerzepisoden, die weniger als sechs Wochen anhalten, zusammengefasst. Schmerzepisoden, die länger als sechs Wochen aber kürzer als zwölf Wochen bestehen, werden als subakut bezeichnet. Bestehen die Symptome länger als zwölf Wochen, ist von chronischen Kreuzschmerzen die Rede. Die Schmerzintensität kann während dieser Perioden variieren. Rezidivierende Kreuzschmerzen sind Schmerzepisoden, die nach einer symptomfreien Phase von mindestens sechs Monaten wieder akut auftreten. Rezidivierende Kreuzschmerzen werden in der Diagnostik und Therapie wie akut auftretende Kreuzschmerzen behandelt.
Bei akuten Kreuzschmerzen ist die Schmerzstärke für die Behandlung relevant. Zur Bestimmung können numerische Rating-Skalen (NRS) oder visuelle Analogskalen (VAS, 0 = kein Schmerz bis 100 = sehr starker Schmerz) eingesetzt werden. Bei diesen Skalen werden funktionelle Beeinträchtigungen nicht berücksichtigt. Die Einteilung der Schwere chronischer Kreuzschmerzen kann anhand der Graduierung nach Korff et al. erfolgen.[5] Dieses Graduierungsschema unterscheidet nach Schmerzintensität und schmerzbedingten Beeinträchtigungen der täglichen Aktivitäten. Anhand eines Fragebogens (sieben Fragen) werden die Kreuzschmerzen in fünf Schweregrade eingeteilt.
| Grad 0 | Keine Schmerzen (keine Schmerzen in den vergangenen sechs Monaten) |
| Grad I | Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und niedriger Intensität (Schmerzintensität VAS < 50 und weniger als 3 Punkte schmerzbedingte Beeinträchtigung) |
| Grad II | Schmerzen mit geringer schmerzbedingter Funktionseinschränkung und höherer Intensität (Schmerzintensität VAS > 50 und weniger als 3 Punkte schmerzbedingte Beeinträchtigung) |
| Grad III | Mittlere schmerzbedingte Funktionseinschränkung (3-4 Punkte schmerzbedingte Beeinträchtigung, unabhängig von der Schmerzintensität) |
| Grad IV | Hohe schmerzbedingte Funktionseinschränkung (5-6 Punkte schmerzbedingte Beeinträchtigung, unabhängig von der Schmerzintensität) |
Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Beschwerden in Deutschland.
Im Jahr 2003 ergab ein in Deutschland durchgeführter Mikrozensus, welcher im Rahmen einer Längsschnittstudie zum Thema Rückenschmerz durchgeführt wurde, dass bis zu 85% der Befragten mindestens einmal in ihrem Leben Kreuzschmerzen erlebt haben. Schätzungen zufolge leiden 80 von 100 Menschen mit Kreuzschmerzen unter nicht-spezifischem Kreuzschmerz.[6] Bei einem telefonischen Gesundheitssurvey des Robert-Koch-Institutes im Jahr 2003 gaben knapp 62% der Befragten an, im vergangenen Jahr Rückenschmerzen gehabt zu haben.[7] 2006 litten 66% aller Frauen und 58% der Männer unter Rückenschmerzen.[8]
Bei Menschen mit chronischen Rückenschmerzen gibt es Hinweise, dass die Prävalenz steigt. 2003 wurde vom Robert-Koch-Institut ein telefonisches Gesundheitssurvey durchgeführt, nach dem 21,6% der Frauen und 15,5% der Männer in Deutschland in den letzten zwölf Monaten unter chronischen Rückenschmerzen litten. [9] Die bundesweiten Gesundheitssurveys des Robert-Koch-Instituts von 2009 und 2010 ergaben nach Datenzusammenführung, dass jede vierte Frau (25%) und etwa jeder sechste Mann (16,9%) in den letzten zwölf Monaten unter chronischen Rückenschmerzen litt. Diese Unterschiede könnten jedoch zufällig oder durch die übliche Fehlertoleranz von Umfragen entstanden sein. Es gibt Hinweise, dass steigendes Alter ein Risikofaktor für chronische Rückenschmerzen darstellt. Im Vergleich zu Personen unter 30 Jahren haben über 65-Jährige ein ca. 19% höheres Risiko, in den letzten zwölf Monaten chronische Rückenschmerzen gehabt zu haben. Rückenschmerz ohne Chronifizierung betrifft alle Altersgruppen gleichermaßen.[8] Frauen geben in allen Altersgruppen häufiger als Männer an, unter Rückenschmerzen zu leiden.[1]
Im Vergleich zu schmerzfreien Befragten geben Personen mit Rückenschmerzen häufiger eine oder mehrere Komorbiditäten an, insbesondere orthopädische Konditionen wie rheumatoide Arthritis, Arthrose und Osteoporose. Aber auch kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Erkrankungen wie Herzversagen und Apoplex, oder Migräne treten häufiger im Zusammenhang mit Rückenschmerzen auf. Sozioökonomische Faktoren spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. In allen Altersgruppen gaben Personen mit geringerem sozioökonomischem Status (gemessen an Bildung, beruflicher Stellung und Einkommen) häufiger Kreuzschmerzen an als Personen mit mittlerem oder hohem sozioökonomischen Status. Körperliche Belastungen am Arbeitsplatz wie häufiges schweres Tragen und Heben, langes Stehen, Vibrationen oder ungünstige Körperhaltungen, aber auch psychosoziale Faktoren wie eine geringe Arbeitszufriedenheit, Stress, Angst oder Depressionen begünstigen das Entstehen von Rückenschmerz. Lebensstilfaktoren wie Übergewicht und mangelnde körperliche und sportliche Aktivität werden ebenfalls mit Rückenschmerzen assoziiert.[1]
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Rückenschmerzen können chronifizieren. Dies gilt es durch eine gezielte und frühzeitige Therapie zu vermeiden. Für die Bestimmung der Wahrscheinlichkeit einer Chronifizierung sollten mögliche Risikofaktoren (yellow, blue/black flags und weitere Risikofaktoren) erfragt und identifziert werden.
In industrialisierten Ländern wie Deutschland sind Rückenschmerzen und Dorsopathien von großer medizinischer und gesundheitsökonomischer Bedeutung.[7] Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems sind in Deutschland mit hohen Behandlungskosten verbunden. Besonders Rückenschmerzen sind aufgrund der hohen Prävalenz und der damit einhergehenden Arbeitsausfälle und Rehabilitationsmaßnahmen sehr kostenintensiv.[7,9] Im Jahr 2008 beliefen sich die Kosten, die mit der Erkrankung nicht-spezifische Kreuzschmerzen einhergingen, auf 3,6 Milliarden Euro.[1] Muskuloskelettale Erkrankungen verursachten mit 20,2% die meisten registrierten Arbeitsunfähigkeitstage im Jahr 2016. Rückenschmerz stellt die häufigste Einzeldiagnose in dieser Erkrankungskategorie dar.[10]
Es gilt eine Chronifizierung der Rückenschmerzen durch eine gezielte und frühzeitige Therapie zu vermeiden. Zur Bestimmung des Chronifizierungs-Stadiums wird das Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung (MPSS) empfohlen (siehe Abbildung
).[1] Obwohl dieses Modell methodische Lücken und Verzerrungs-Potentiale aufweist, hat es als einziges Instrument zur Erfassung des Chronifizierungs-Stadiums in der Schmerztherapie dennoch seine Bedeutung.
Mainzer Stadienmodell der Schmerzchronifizierung auf Basis der NVL [1]
Übersichtsarbeiten zufolge erhöhen bestimmte soziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren das erstmalige Auftreten von Kreuzschmerzen sowie die Wahrscheinlichkeit für eine Chronifizierung. Sowohl physikalische als auch psychosoziale Faktoren wurden identifiziert.
Psychosoziale Risikofaktoren („yellow flags”)
Psychosoziale Risikofaktoren, sogenannte „yellow flags”, können das Risiko für eine Chronifizierung von Kreuzschmerzen erhöhen und für den Krankheitsverlauf eine entscheidende Rolle spielen. Ziel ist es, Personen mit einem hohen Chronifizierungsrisiko aufgrund psychosozialer Risikofaktoren frühzeitig zu identifizieren, sie ggf. einer spezifischen Behandlung zuzuführen, um damit das Risiko eines langwierigen, komplizierten und kostenintensiven Krankheitsverlaufes abzuwenden.
Psychosoziale Risikofaktoren
- Depressivität, Distress (negativer Stress, vor allem berufs-/arbeitsplatzbezogen);
- Schmerzbezogene Kognitionen: Katastrophisieren, Hoffnungslosigkeit;
- passives Schmerzverhalten: z. B. ausgeprägtes Schon- und Angstvermeidungsverhalten;
- überaktives Schmerzverhalten, suppressives Schmerzverhalten;
- schmerzbezogene Kognitionen: Gedankenunterdrückung;
- Neigung zur Somatisierung.
Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren („blue flags/black flags”)
Auch arbeitsplatzbezogene Faktoren können das Entstehen chronischer Kreuzschmerzen beeinflussen. Subjektive Faktoren wie Ängste und dysfunktionale Vorstellungen über die Beziehung zwischen Arbeit und Gesundheit aufgrund eigener früherer Erfahrungen oder der Berichte von Arbeitskollegen oder Bekannten werden als sogenannte „blue flags” bezeichnet. „Black flags” sind hingegen soziale Rahmenbedingungen seitens der Arbeitgeber oder der Versorgungssysteme und arbeitsplatzbezogene Faktoren, die objektiv messbar sind.
Arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für die Chronifizierung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen
- überwiegend körperliche Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten);
- überwiegend monotone Körperhaltung;
- überwiegend Vibrationsexposition;
- geringe berufliche Qualifikation;
- geringer Einfluss auf die Arbeitsgestaltung;
- geringe soziale Unterstützung;
- berufliche Unzufriedenheit;
- Verlust des Arbeitsplatzes;
- chronischer Arbeitskonflikt (Mobbing);
- eigene negative Erwartung hinsichtlich der Rückkehr an den Arbeitsplatz;
- Angst vor erneuter Schädigung am Arbeitsplatz.
Weitere Risikofaktoren
Evidenz ist diesbezüglich schwach bzw. uneinheitlich.
- Rauchen;
- Übergewicht;
- geringe körperliche Kondition;
- Alkohol.
Iatrogene Faktoren
- mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese;
- Überbewertung somatischer/radiologischer Befunde bei nicht-spezifischen Schmerzen;
- lange, schwer begründbare Krankschreibung;
- Förderung passiver Therapiekonzepte;
- übertriebener Einsatz diagnostischer Maßnahmen.
Finden sich bei Patienten mit Kreuzschmerzen durch sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung beim Erstkontakt keine Hinweise auf akut behandlungsbedürftige Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien, sollen vorerst keine weiteren diagnostischen Maßnahmen durchgeführt werden. Durch die Beschränkung auf die unten angeführte Basisdiagnostik können den Betroffenen unnötige Belastungen und dem Gesundheitswesen unnötige Kosten erspart werden. Weiterhin ist zu beachten, dass bei einer intensiven Diagnostik ohne klinischen Verdacht nur in Ausnahmefällen eine spezifische Diagnose erwartet werden kann; diese fördert dagegen eine von Arzt erzeugte Fixierung auf eine spezifische Ursache und somit eine Chronifizierung der Schmerzen.
Patientenzentrierte Konsultation, die drei aktiven Phasen des Arzt-Patienten-Gesprächs
Am Anfang der Diagnostik bei Kreuzschmerzen steht eine sorgfältige Anamnese. Das effektive und zielführende Arzt-Patienten-Gespräch lässt sich in drei Phasen gliedern: In den Teil des Patienten, den Teil des Arztes und schließlich in den gemeinsamen Teil.
1. Phase
Lassen Sie den Patienten zunächst von seinen eigenen Vorstellungen zur Ursache der Beschwerden, seinen Befürchtungen und seinen Erwartungen an Sie als Behandelnden berichten. Erfragen Sie diese drei Punkte, wenn der Patient diese nicht von alleine berichtet. Warten Sie in diesem Teil noch mit vertiefenden medizinischen Fragen (Wo genau? Wie lange?) und rückversichern Sie sich, ob Sie den Patienten richtig verstanden haben, indem Sie die erhaltenen Informationen für den Patienten kurz zusammenfassen. Dies dauert in der Regel kaum mehr als 2 Minuten und bietet folgende Vorteile:
- Der Patient fühlt sich besser verstanden.
- Sie können das Problem und die Anliegen des Patienten (inklusive aller nicht-medizinischen Aspekte) genauer eingrenzen und Ihre weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte daran anpassen.
- Sie können am Ende der Konsultation maßgeschneiderte Antworten auf die individuellen Fragen des Patienten geben und somit effizient arbeiten.
2. Phase
In der zweiten Phase können Sie gezielt alle relevanten Aspekte der somatischen und psychosomatischen Anamnese erfragen und die erforderlichen körperlichen Untersuchungen durchführen (siehe weiter unten im Dokument).
3. Phase
Erörtern Sie zusammen mit dem Patienten Ihre Verdachtsdiagnose und Arbeitshypothese. Bestimmen Sie gemeinsam mit dem Patienten die empfohlenen Maßnahmen und nächsten Schritte.
Patienten fühlen sich durch eine patientenzentrierte Konsultation besser verstanden, befolgen Ihre Ratschläge in einem höheren Ausmaß und es kommt deswegen seltener zu Konflikten (auch juristischen).
In diesem 7-minütigen Video erfahren Sie alle wesentlichen Punkte der patientenzentrierten Konsultation: zum Video
Weitere Informationen finden Sie auch hier im Portal.
Vertiefende medizinische Anamnese
Schmerzcharakteristika:
- Lokalisation und Ausstrahlung;
- Beginn;
- auslösende, verstärkende oder lindernde Maßnahmen;
- (tages-)zeitlicher Verlauf;
- Stärke und Beeinträchtigung bei täglichen Verrichtungen;
- frühere Episoden;
- Hinweise auf „extravertebragene” Ursachen;
- Warnhinweise auf spezifische Ursachen mit dringendem Behandlungsbedarf („red flags”);
- Hinweise auf spezifische Ursachen, die eine Verlaufsbeobachtung erfordern;
- psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren für eine Chronifizierung der Kreuzschmerzen („yellow und blue/black flags”).
Anamnese „extravertebragener” Ursachen der Kreuzschmerzen
Unter dem Begriff „extravertebragene” Kreuzschmerzen werden Schmerzen im Bereich der Lendenwirbelsäule zusammengefasst, die durch benachbarte Organe ausgelöst werden, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören.
Dazu gehören:
- abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis;
- Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen;
- gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose;
- urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumoren, perinephritische Abszesse;
- neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien;
- psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen.
Anamnese spezifischer Ursachen der Kreuzschmerzen mit dringendem Behandlungsbedarf („red flags”)
Unter den „red flags” werden Warnhinweise zusammengefasst, die auf eine spezifische Ursache der Kreuzschmerzen mit ggf. gefährlichem Verlauf und sofortigem Handlungsbedarf hinweisen. Nur eine vollständige Anamnese bzw. das Gesamtbild aller Symptome lässt eine adäquate Einschätzung des Risikos zu.
Red flags
Red flags sind Warnhinweise, die auf eine spezifische Ursache hinweisen.
Fraktur/Osteoporose
- schwerwiegendes Trauma z. B. durch Autounfall oder Sturz aus größerer Höhe, Sportunfall;
- Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatienten;
- systemische Steroidtherapie.
Infektion
- allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost;
- Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
- durchgemachte bakterielle Infektion;
- Drogenabusus;
- Immunsuppression;
- konsumierende Grunderkrankungen;
- kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule; starker nächtlicher Schmerz.
Radikulopathien/Neuropathien
- bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression;
- im Dermatom in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen oder Kribbelparästhesien im Schmerzausbreitungsgebiet oder Schwächegefühl;
- Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Harnverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz;
- Gefühlsstörung perianal/perineal;
- ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität;
- Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod).
Tumor/Metastasen
- höheres Alter;
- Tumorleiden in der Vorgeschichte;
- allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
- Schmerz, der in Rückenlage zunimmt;
- starker nächtlicher Schmerz.
Axiale Spondyloarthritis
- länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr;
- schleichender Beginn der Schmerzen;
- Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten);
- Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe;
- schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen;
- alternierender Gesäßschmerz;
- zunehmende Steifheit der Wirbelsäule;
- begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis;
- bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung.
Anamnese psychosozialer und arbeitsplatzbezogener Risikofaktoren
Psychosoziale und arbeitsplatzbezogene Risikofaktoren sollten von Beginn der Kreuzschmerzen an und im Behandlungsverlauf berücksichtigt werden (starke Empfehlung der Nationalen VersorgungsLeitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz 2017).
Sprechen Sie das Chronifizierungsrisiko direkt an. Bereits beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt zu akuten Kreuzschmerzen lassen sich Merkmale erfassen, die primär schmerzunabhängig sind (Depressivität, geringe Zufriedenheit am Arbeitsplatz). Schmerzbezogene Merkmale wie spezifisches Schmerzverhalten oder schmerzbezogene Kognitionen setzen voraus, dass die Betroffenen eine zeitlang Erfahrung mit den Schmerzen gemacht haben. Diese können daher zu einem späteren Zeitpunkt erhoben werden.
Bei jedem Patienten mit Kreuzschmerzen soll eine körperliche Untersuchung durchgeführt werden, um ernstzunehmende Pathologien erkennen und die Wahrscheinlichkeit abwendbarer gefährlicher Erkrankungen abschätzen zu können.
Das Ausmaß der körperlichen Untersuchung richtet sich nach den Ergebnissen der Anamnese:
- Liegen anamnestisch keine Warnhinweise („red flags”) vor und schildern die Personen Beschwerden im Rücken ohne aktuelle oder zurückliegende Hinweise auf eine Nervenkompression (Begleitsymptomatik wie z. B. Ausstrahlung der Schmerzen ins Bein), genügt eine Basisdiagnostik.
- Liegen anamnestisch Warnhinweise für ein Trauma, ein Tumorleiden, einen infektiösen Prozess, eine begleitende radikuläre Kompression oder ein Kaudasyndrom vor, ist diesen nachzugehen.
- Bestehen Hinweise auf eine „extravertebragene” Ursache der Beschwerden, erfolgt die Untersuchung der entsprechenden Organsysteme.
Basisuntersuchung
Im Folgenden werden die empfohlenen Basisuntersuchungen und weiterführende Untersuchungen bei Patienten mit Kreuzschmerzen aufgelistet.
| Basisuntersuchung bei Patienten mit Kreuzschmerzen | |
| Inspektion | Allgemeinzustand, körperliche Beeinträchtigung, Haltung, Beckenstand, Deformation, Verletzungszeichen, Haut |
| Palpation | der lokalen Muskulatur und der begleitend betroffenen Muskulatur auf Schmerzhaftigkeit und Verspannung |
| lokaler Druck- oder Klopfschmerz des Processus spinosus | bei V. a. Fraktur |
| orientierte Beweglichkeits- prüfung: Ante-, Retro-, Lateralflexion der LWS | diagnostische Aussagefähigkeit ist begrenzt, hilft aber beim Monitoring des Krankheitsverlaufs |
| Lasègue-Zeichen evtl. ergänzend Bragard-Test | Radikulopathie oder Nervendehnung |
| Untersuchung des sakroiliakalen Gelenks (SIG): lokale Schmerzpalpation Schmerzprovokation durch Kompression des Gelenks | bei Schmerzangabe in der Glutealregion mit oder ohne ausstrahlende Schmerzen in den Oberschenkel (siehe auch weiterführende Untersuchungen) |
Empfohlene Basisuntersuchung bei Patienten mit Kreuzschmerz [1]
Erklärungen/Videos zur basalen körperlichen Untersuchung des Rückens: zum Video
Ergänzende Basisuntersuchungen bei neurologischer Begleitsymptomatik
Falls Ausstrahlungen der Schmerzen ins Bein vorliegen, was als Hinweis auf eine radikuläre Symptomatik gedeutet werden kann, empfehlen die Leitlinien-Autoren zusätzlich eine ergänzende Anamnese und neurologische Basisdiagnostik. Bei dieser wird abgefragt, ob seit Beginn der Schmerzsymptomatik eine muskuläre Schwäche, Gefühlsstörungen in den Beinen oder eine Blasen- und/oder Mastdarmlähmung/-entleerungsstörung besteht.
Erklärungen/Video zur basalen neurologischen Untersuchung: zum Video
Bildgebende Verfahren bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
Empfehlung:Bei akuten und rezidivierenden Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmende Pathologien in Anamnese und körperlicher Untersuchung keine bildgebende Diagnostik durchgeführt werden.
Empfehlung:
Bei Patienten mit anhaltenden aktivitätseinschränkenden oder progredienten Kreuzschmerzen (nach vier bis sechs Wochen) trotz leitliniengerechter Therapie soll die Indikation für eine bildgebende Diagnostik überprüft werden.
Empfehlung:
Die Wiederholung der Bildgebung ohne relevante Änderung des klinischen Bildes soll nicht erfolgen.
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Laboruntersuchungen bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen
Empfehlung:Bei akuten Kreuzschmerzen soll ohne relevanten Hinweis auf gefährliche Verläufe oder andere ernstzunehmenden Pathologien keine routinemäßige Laboruntersuchung zum Ausschluss entzündlicher oder neoplastischer Ursachen durchgeführt werden.
Empfehlung:
Liegen Warnhinweise („red flags”) vor, sollen je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit weitere bildgebende oder Laboruntersuchungen und/oder Überweisungen in spezialfachärztliche Behandlung eingeleitet werden.
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Bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen werden keine Hinweise auf spezifische Ursachen gefunden, daher können aus therapeutischer Sicht nur symptomatische Maßnahmen erfolgen. Es stehen nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen zur Verfügung. Nicht-medikamentöse Maßnahmen sollen Vorrang vor Medikamenten haben.
Zu jedem Zeitpunkt der Erkrankung ist die ärztliche Aufklärung und Beratung von großer Bedeutung. Das Arzt-Patienten-Gespräch sollte dafür genutzt werden, folgende Informationen zu vermitteln, um das Verhalten der Betroffenen im Hinblick auf eine mögliche Chronifizierung der Beschwerden positiv zu beeinflussen:
- Aufklärung über die grundsätzliche Unbedenklichkeit von körperlicher Aktivität;
- Aufklärung über die leistungsangepasste Dosierung körperlicher Aktivität und Regeln für die Dosissteigerung;
- Aufklärung über die Verbesserung der Kraft sowie der Ausdauer;
- Bedeutung der regelmäßigen Aktivität (mindestens 2x/Woche mehr als 15 Minuten) für den Trainingseffekt;
- Hinweise auf die Berücksichtigung persönlicher Präferenzen bei der Wahl der Aktivitäten;
- Bedeutung regelmäßiger kurzer Erholungspausen im Alltag;
- Bedeutung einer ausgewogenen Balance zwischen Be- und Entlastung;
- Zieldefinition: Leistungssteigerung ohne Schmerzsteigerung, nicht Beseitigung der Schmerzen.
Übersicht evidenzbasierter Behandlungsempfehlungen
Behandlungsempfehlungen bei akutem und subakutem Kreuzschmerz
Behandlungsempfehlungen bei chronischem Kreuzschmerz
Faszientraining ist momentan (Stand April 2018) in aller Munde. Fitnessstudios oder auch Physiotherapiepraxen bieten Ihren Kunden eine Behandlung rund um die Körperfaszien an.
Faszien sind eine wenig dehnbare, aus gekreuzt verlaufenden kollagenen Fasern und elastischen Netzen aufgebaute Hülle einzelner Organe, Muskeln und Muskelgruppen. Allgemeine Körperfaszien umhüllen die Gesamtmuskulatur des Rumpfs oder der Extremitäten. Die Vermutung der Forschergruppen ist, dass Faszien verkleben und so zu Schmerzen und Erkrankungen führen können.
Es existieren momentan jedoch keine Studien oder Übersichtsarbeiten, die einen klaren Nutzen des Faszientrainings belegen. Wir können somit keine Empfehlung aussprechen, da es dafür immer erst mehrfache Bestätigung von Ergebnissen aus der Forschung bedarf.[11,12]
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Edukation (Information/Schulung)
Es wird empfohlen, Informationen und Schulung über die Entstehung und den Verlauf von Kreuzschmerzen in die Prävention zu integrieren. Information oder Beratung allein, das heißt ohne die Einbeziehung von Bewegung, zeigt keine Verbesserung im Hinblick auf die Vermeidung von Schmerzepisoden und Arbeitsunfähigkeitstagen. Gemäß der Autoren der NVL ist gerade bei Patienten mit erhöhtem Chronifizierungsrisiko und niedrigerem sozioökonomischen Status eine Informationsvermittlung z. B. durch den behandelnden Arzt unverzichtbar. Die Inhalte können sehr vielseitig sein und reichen von der Wissensvermittlung bis hin zu Techniken zur Verhaltensänderung. Dabei sollten vor allem folgende Ziele verfolgt werden: dauerhafte Motivation zur regelmäßigen körperlichen Aktivität, Stärkung der Eigeninitiative der Patienten und Abbau von Ängsten. Sie finden in den Präsentationsmaterialien und dem Patiententeil des Portals leicht verständliche Informationen, die Sie sowohl während des Gesprächs nutzen als auch dem Patient ausdrucken können. Patienten mit Internetanschluss können diese Informationen dann auch von zu Hause aufrufen.zum NVL-Kapitel
Maßnahmen am Arbeitsplatz
Das Ziel präventiver Maßnahmen am Arbeitsplatz ist, die Aufmerksamkeit der Arbeitnehmer für rückenschonendes Verhalten zu schärfen und Strategien zu erlernen, um bei auftretenden Schmerzen reagieren zu können. Die Evidenzlage bezüglich Maßnahmen am Arbeitsplatz ist widersprüchlich bzw. unzureichend. Beispielsweise konnte keine Übersichtsarbeit zum Thema Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit (in Form von Pausenregelungen, gemeinsamen Unternehmungen, etc.) gefunden werden. Auch zeigte sich kein Effekt durch den Einsatz ergonomischer Stühle oder Fahrzeugsitze auf die Inzidenz von Rückenschmerzen im Vergleich zu Standardmöbeln oder keinen Hilfsmitteln. Die eingeschlossenen Studien weisen hohe Heterogenität und geringe Beobachtungszeiträume auf. Trotzdem raten die Autoren der Leitlinie dazu, arbeitsplatzbezogene Maßnahmen wie ergonomische Gestaltung, Verhaltensprävention und Förderung der Arbeitsplatzzufriedenheit zur Prävention von nicht-spezifischen Kreuzschmerzen einzusetzen.zum NVL-Kapitel
Spezifische Kreuzschmerzen lassen sich auf eine feststellbare somatische Ursache zurückführen, deren gezielte Behandlung den Krankheitsverlauf positiv beeinflussen kann. Spezifische Kreuzschmerzen sind in der Regel deutlich seltener als unspezifische, weshalb sie hier unter „Seltene Diagnosen” aufgelistet werden.
Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule sind die Hauptursache für Ischialgien, die vom Bein bis in den Fuß ausstrahlen können. Die Prävalenz symptomatischer Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule beträgt etwa 0,2 bis 0,5%. Meist treten die Beschwerden im unteren Rücken nach akuter Belastung auf, während die ausstrahlenden Schmerzen im Regelfall nach einer gewissen Zeit auftreten. Klinisch können sich ein positives Lasègue-Zeichen sowie Änderungen der Sensibilität, Muskelkraft oder Reflexe zeigen. Je nach Verlauf ist ggf. eine bildgebende Diagnostik indiziert (MRT besitzt in dieser Fragestellung die höchste Sensitivität).
Bei den meisten Menschen heilt ein Bandscheibenvorfall von alleine aus. Eine Aufrechterhaltung der Aktivität wird empfohlen. Eine Operation ist in den seltensten Fällen nötig. Langfristig werden durch eine Operation keine besseren Ergebnisse erzielt als durch die konservative Therapie. Bei Patienten mit sehr starken Schmerzen kann eine Operation die Heilung aber beschleunigen. Sollten sich die Schmerzen innerhalb einiger Wochen/Monate nicht verbessern, aufgrund der Intensität mit Opiaten behandelt werden müssen und/oder gleichzeitig zunehmende Lähmungserscheinungen auftreten, muss zeitnah eine Operation erwogen werden.
zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Fraktur
zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Infektionen
zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Kaudasyndrom
zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Morbus Bechterew
Die Scheuermann-Krankheit ist eine Wachstumsstörung der Rückenwirbel. Dabei wächst der hintere Teil der Wirbel stärker als der vordere. Die Keilform mit Abflachung nach vorne bewirkt im Bereich der Brustwirbelsäule einen Rundrücken, im Bereich der Lendenwirbelsäule einen Flachrücken.
Die meisten Patienten kommen nicht aufgrund von Schmerzen in die Sprechstunde, sondern weil sie über eine „schlechte Haltung“ oder einen Rundrücken klagen. Manchmal jedoch kann es bei oder nach einer sportlichen Aktivität zur verstärkten Ermüdung und Schmerzen im betroffenen Bereich des Rückens kommen. In Ruhe lassen die Schmerzen nach.
Die Erkrankung schreitet während des Wachstums über einige Jahre fort und kommt dann zum Stillstand. Zu diesem Zeitpunkt treten meist keine Schmerzen und Beschwerden mehr auf, aber die veränderte Form der Wirbelsäule bleibt bestehen.
Sehr selten werden Nerven, die dem betroffenen Bereich der Wirbelsäule entspringen, eingeklemmt, wodurch es zu Schmerzen, Empfindungsstörungen oder Funktionsstörungen bestimmter Muskelgruppen kommen kann.
zur internationalen Leitlinie SOSORT
Bei einer Spinal(kanal)stenose ist der Wirbelkanal verengt und dadurch der Raum für Nerven und Gefäße limitiert. Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die meist bei über 65-jährigen Menschen vorkommt. In der Altersgruppe über 65 Jahre beträgt die Prävalenz von Spinalstenosen laut älteren Studien 1,7 bis 6 %. Ein Bandscheibenvorfall oder eine Degeneration der Bandscheibe können ursächlich sein für eine Einengung des Spinalkanals. Das Hauptsymptom sind Rückenschmerzen oder Beschwerden beim Gehen oder Stehen, die ins Gesäß, in die Ober- und Unterschenkel oder Füße ausstrahlen (neurogene Claudicatio intermittens). Die Schmerzen im Bein können durch Missempfindungen, einer Schwäche und einem Schweregefühl der Beine begleitet werden, die zu einer verkürzten Gehstrecke führen. Durch eine Entlordosierung (z. B. durch Sitzen oder Stehen mit vorgebeugtem Oberkörper) kann eine Symptomlinderung geschaffen werden. Meist reicht eine konservative Behandlung aus. In Ausnahmefällen kann eine Operation erfolgen, wobei die Mikrodekompression zu präferieren ist.
zum NVL-Kapitel: Invasive Therapie
zum NVL-Kapitel: Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung
zum NVL-Kapitel: Invasive Therapie
zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Tumore/Metastasen
Die Informationen dieses Portals orientieren sich an den Empfehlungen der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz 2017.[1] Die Leitlinie enthält Handlungsempfehlungen für Ärzte sowie Angehörige weiterer medizinischer Berufsgruppen und dient dazu, die angemessene Behandlung für den jeweiligen Patienten zu finden. Da die Leitlinie auf dem besten derzeit verfügbaren medizinischen Wissen beruht, sind ihre Empfehlungen für oder gegen eine Therapie sehr vertrauenswürdig. Je nachdem ob die Empfehlung durch aussagekräftige Studien abgesichert wird, fällt die Empfehlung stärker oder schwächer aus. Darüber hinaus wurden weitere internationale Leitlinien von hoher methodischer Qualität als Quelle verwendet.[2,3,4]
Berlin.[7] Kohler M, Ziese T. Telefonischer Gesundheitssurvey 2003 des Robert Koch-Instituts zu chronischen Krankheiten und ihren Bedingungen. Berlin: Robert Koch Institut, 2004.[8] Ellert U, Wirz J; Ziese T. Telefonischer Gesundheitssurvey des Robert Koch-Instituts (2. Welle). Berlin:
Robert Koch Institut, 2006.[9] Neuhauser H, Ellert U, Ziese T. [Chronic back pain in the general population in Germany 2002/2003: prevalence
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