NVL - Subakuter Kreuzschmerz

Ausstrahlungen der Schmerzen ins Bein können Hinweise auf eine radikuläre Symptomatik sein.

Empfohlen wird:

• eine ergänzende Anamnese:
  • Seit Beginn der Schmerzsymptomatik bestehende muskuläre Schwäche?
  • Gefühlsstörungen in den Beinen und Blasen- und/oder Mastdarmlähmung/-entleerungsstörung?

• neurologische Basisdiagnostik:
  • Untersuchung der Muskelkraft zum Nachweis von Paresen:
    
    

    • Dorsalflexion (Extension) der Großzehe (L5);
    • Dorsalflexion des Fußes im Sprunggelenk (L4 und L5);
    • Plantarflexion des Fußes im Sprunggelenk (S1);
    • Knieextension (L2 bis L4);
    • Hüftadduktion und Hüftflexion gegen Widerstand (Knieextension entspricht L4-Kennmuskeln, Hüftadduktion entspricht L3, Hüftflexion L1 bis L2).

    Zur genauen Beurteilung der Kraft wird die Kraftgradskala verwendet, die sich von anderen gängigen manuellen Kraftbeurteilungen nicht wesentlich unterscheidet. Die Einteilung erfordert Übung zur Standardisierung. Schmerzbedingte Verfälschungen sind möglich.

    • 0 Keine Muskelkontraktion nachweisbar;
    • 1 Fühlbare Muskelspannung ohne Bewegung im Gelenk;
    • 2 Aktive Bewegung ist nur bei Aufhebung der Schwerkraft möglich;
    • 3 Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft möglich;
    • 4 Aktive Bewegung ist gegen Schwerkraft und leichten Widerstand möglich;
    • 5 Normale Muskelkraft.

• • • Sensibilitätsprüfung durch Bestreichen der Haut an der gesamten unteren Extremität und im Gesäßbereich:

      
      
      

• • • Untersuchung der Muskeleigenreflexe:
      
      

      • Achillessehnenreflex (ASR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel S1;
      • Patellarsehnenreflex (PSR): Ausfall/Abschwächung spricht für eine Schädigung der Wurzel L2 bis L4;
      • Überprüfung des Babinski-Reflexes zur Abgrenzung von zentralen Läsionen.

In dem Fall werden Kreuzschmerzen durch benachbarte Organe ausgelöst, die nicht unmittelbar zu den knöchernen, muskulären oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule gehören:

• abdominelle und viszerale Prozesse, z. B. Cholezystitis, Pankreatitis;
• Gefäßveränderungen, z. B. Aortenaneurysmen;
• gynäkologische Ursachen, z. B. Endometriose;
• urologische Ursachen, z. B. Urolithiasis, Nierentumore, perinephritische Abszesse;
• neurologische Erkrankungen, z. B. Polyneuropathien;
• psychosomatische und psychiatrische Erkrankungen.

Red flags sind Warnhinweise, die auf eine spezifische Ursache hinweisen.

• Fraktur/Osteoporose
  
  

  • schwerwiegendes Trauma;
  • Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatienten;
  • systemische Steroidtherapie. 

• Infektion
  
  

  • allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost;
  • Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
  • durchgemachte bakterielle Infektion;
  • Drogenabusus;
  • Immunsuppression;
  • konsumierende Grunderkrankungen;
  • kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule. 

• Radikulopathien/Neuropathien
  
  

  • bei jüngerem Lebensalter eher Bandscheibenvorfall als Ursache der Wurzelkompression;
  • ausstrahlende Schmerzen, ggf. verbunden mit Gefühlsstörungen wie Taubheitsgefühlen, Kribbelparästhesien oder Schwächegefühl;
  • Kaudasyndrom: plötzlich einsetzende Blasen-/Mastdarmstörung, z. B. Harnverhalt, vermehrtes Wasserlassen, Inkontinenz;
  • Gefühlsstörung perianal/perineal;
  • ausgeprägtes oder zunehmendes neurologisches Defizit (Lähmung, Sensibilitätsstörung) der unteren Extremität;
  • Nachlassen des Schmerzes und zunehmende Lähmung bis zum kompletten Funktionsverlust des Kennmuskels (Nervenwurzeltod).

• Tumor/Metastasen
  
  

  • höheres Alter;
  • Tumorleiden in der Vorgeschichte;
  • allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
  • Schmerz, der in Rückenlage zunimmt;
  • starker nächtlicher Schmerz.

• Axiale Spondyloarthritis
  
  

  • länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
  • schleichender Beginn der Schmerzen;
  • Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten);
  • Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe;
  • schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen;
  • alternierender Gesäßschmerz;
  • zunehmende Steifheit der Wirbelsäule;
  • begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis;
  • bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung.

• • Axiale Spondyloarthritis
    
    

    • länger anhaltende Kreuzschmerzen (> 12 Wochen) und Beginn vor dem 45. Lebensjahr
    • schleichender Beginn der Schmerzen;
    • Morgensteifigkeit (≥ 30 Minuten);
    • Verbesserung der Kreuzschmerzen durch Bewegung, nicht in Ruhe;
    • schmerzbedingtes frühmorgendliches/nächtliches Erwachen;
    • alternierender Gesäßschmerz;
    • zunehmende Steifheit der Wirbelsäule;
    • begleitende periphere Arthritis, Enthesitis, Uveitis;
    • bekannte Psoriasis, entzündliche Darmerkrankung.

• • Bandscheibenprolaps

    Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule sind die Hauptursache für Ischialgien, die vom Bein bis in den Fuß ausstrahlen können. Die Prävalenz symptomatischer Bandscheibenvorfälle im Bereich der Lendenwirbelsäule beträgt etwa 0,2 bis 0,5%. Meist treten die Beschwerden im unteren Rücken nach akuter Belastung auf, während die ausstrahlenden Schmerzen im Regelfall nach einer gewissen Zeit auftreten. Klinisch können sich ein positives Lasègue-Zeichen sowie Änderungen der Sensibilität, Muskelkraft oder Reflexe zeigen. Je nach Verlauf ist ggf. eine bildgebende Diagnostik indiziert (MRT besitzt in dieser Fragestellung die höchste Sensitivität).
    Bei den meisten Menschen heilt ein Bandscheibenvorfall von alleine aus. Eine Aufrechterhaltung der Aktivität wird empfohlen. Eine Operation ist in den seltensten Fällen nötig. Langfristig werden durch eine Operation keine besseren Ergebnisse erzielt als durch die konservative Therapie. Bei Patienten mit sehr starken Schmerzen kann eine Operation die Heilung aber beschleunigen. Sollten sich die Schmerzen innerhalb einiger Wochen/Monate nicht verbessern, aufgrund der Intensität mit Opiaten behandelt werden müssen und/oder gleichzeitig zunehmende Lähmungserscheinungen auftreten, muss zeitnah eine Operation erwogen werden.

    zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Bandscheibenprolaps

    zum Clinical Pathway Lumbale Radikulopathie

  • Fraktur

    • schwerwiegendes Trauma;
    • Bagatelltrauma (z. B. Husten, Niesen oder schweres Heben) bei älteren oder potentiellen Osteoporosepatienten;
    • systemische Steroidtherapie.

• • Infektionen
    
    

    • allgemeine Symptome, wie kürzlich aufgetretenes Fieber oder Schüttelfrost;
    • Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
    • durchgemachte bakterielle Infektion;
    • Drogenabusus;
    • Immunsuppression;
    • konsumierende Grunderkrankungen;
    • kürzlich zurückliegende Infiltrationsbehandlung an der Wirbelsäule.

• • Kaudasyndrom

    Das Kaudasyndrom wird durch eine Schädigung der Nerven im unteren Rücken verursacht und ist häufig mit einem Bandscheibenvorfall assoziiert. Es handelt sich um einen medialen Bandscheibenvorfall oder Sequester, der auf den Conus medullaris oder die Cauda equina drückt (Ausfälle S2 bis S4). Durch Verschiebung können Bandscheiben die Nervenfasern reizen und komprimieren. Symptome sind Sensibilitätsstörungen und Lähmungen in Beinen oder Gesäßbereich (beidseitig ausstrahlende Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Reithosenbereich, Sphinktertonus und Analsphinkterreflex abgeschwächt). Des Weiteren kann eine Blasen- und Mastdarmlähmungen bis hin zur vollständigen Harn- oder Stuhlinkontinenz (Blasenlähmung mit Harnverhalt und im weiteren Verlauf Überlaufinkontinenz) auftreten. Sind diese Symptome vorhanden, ist eine sofortige operative Behandlung notwendig. Mögliche Ursachen eines Kaudasyndroms sind Lendenwirbelsäulen-Fraktur, medialer Bandscheibenvorfall, Rückenmarkstumor oder Infektion mit humanem Herpesvirus 6.

    zum NVL-Kapitel: Anhaltspunkte für Kaudasyndrom

• • Scheuermann-Krankheit

    Die Scheuermann-Krankheit ist eine Wachstumsstörung der Rückenwirbel. Dabei wächst der hintere Teil der Wirbel stärker als der vordere. Die Keilform mit Abflachung nach vorne bewirkt im Bereich der Brustwirbelsäule einen Rundrücken, im Bereich der Lendenwirbelsäule einen Flachrücken.
    Die meisten Patienten kommen nicht aufgrund von Schmerzen in die Sprechstunde, sondern weil sie über eine „schlechte Haltung“ oder einen Rundrücken klagen. Manchmal jedoch kann es bei oder nach einer sportlichen Aktivität zur verstärkten Ermüdung und Schmerzen im betroffenen Bereich des Rückens kommen. In Ruhe lassen die Schmerzen nach.
    Die Erkrankung schreitet während des Wachstums über einige Jahre fort und kommt dann zum Stillstand. Zu diesem Zeitpunkt treten meist keine Schmerzen und Beschwerden mehr auf, aber die veränderte Form der Wirbelsäule bleibt bestehen.
    Sehr selten werden Nerven, die dem betroffenen Bereich der Wirbelsäule entspringen, eingeklemmt, wodurch es zu Schmerzen, Empfindungsstörungen oder Funktionsstörungen bestimmter Muskelgruppen kommen kann.

• • Skoliose

    Bei der dreidimensionalen Achsenabweichung liegen einzelne Wirbel vertikal und horizontal rotiert aufeinander und verursachen dadurch eine Krümmung von mindestens 10 Grad. Von idiopathischer Skoliose spricht man, wenn keine klare Ursache vorliegt. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter an, d. h. die idiopathische Skoliose verursacht selten Schmerzen im Kindes- und Jugendalter, öfters jedoch bei Erwachsenen. Sie zeigt sich meist erstmals durch einen sogenannten Rippenbuckel, eine Lendenwulst oder durch eine Asymmetrie (Höhenunterschiede) in Schultern, Brust oder Becken. Bei Erwachsenen kann eine Skoliose zu Atembeschwerden führen.
    Kongenitale Skoliosen sind auf Fehlformationen bzw. Fehlsegmentierungen der Wirbelkörper, neuromuskuläre Skoliosen auf ein muskuläres Ungleichgewicht zurückzuführen.
    Die Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhindern. Der Fokus liegt deswegen auf dem frühzeitigen Erkennen der Krankheit, um zeitnah eine Therapie zu beginnen.

    zur internationalen Leitlinie SOSORT

• • Spinalkanalstenose

    Bei einer Spinal(kanal)stenose ist der Wirbelkanal verengt und dadurch der Raum für Nerven und Gefäße limitiert. Es handelt sich um eine relativ seltene Erkrankung, die meist bei über 65-jährigen Menschen vorkommt. In der Altersgruppe über 65 Jahre beträgt die Prävalenz von Spinalstenosen laut älteren Studien 1,7 bis 6%. Ein Bandscheibenvorfall oder eine Degeneration der Bandscheibe können ursächlich sein für eine Einengung des Spinalkanals. Das Hauptsymptom sind Rückenschmerzen oder Beschwerden beim Gehen oder Stehen, die ins Gesäß, in die Ober- und Unterschenkel oder Füße ausstrahlen (neurogene Claudicatio intermittens). Die Schmerzen im Bein können durch Missempfindungen, einer Schwäche und einem Schweregefühl der Beine begleitet werden, die zu einer verkürzten Gehstrecke führen. Durch eine Entlordosierung (z. B. durch Sitzen oder Stehen mit vorgebeugtem Oberkörper) kann eine Symptomlinderung geschaffen werden. Meist reicht eine konservative Behandlung aus. In Ausnahmefällen kann eine Operation erfolgen, wobei die Mikrodekompression zu präferieren ist.

    zum NVL-Kapitel: Invasive Therapie

    zum Clinical Pathway Lumbale Radikolupathie

• • Spondylolyse

    Eine Spondylolyse beschreibt eine Spaltbildung zwischen den Wirbelkörpern (zwischen oberem und unterem Gelenkfortsatz). Diese tritt meist im unteren Rücken auf. Ursachen hierfür sind Fehlbildungen (dysontogenetisch), Tumore, Verletzungen oder iatrogen (nach operativem Eingriff). Eine Spondylolyse kann zur Spondylolisthesis führen, die durch das nach vorne Gleiten eines Wirbels in Relation zum angrenzenden tiefer liegenden Wirbel gekennzeichnet ist.
    Patienten mit Spondylolyse oder Spondylolisthesis klagen über tiefe lumbale Rückenschmerzen, zum Teil mit ausstrahlenden Schmerzen. Oft werden die Schmerzen im Liegen, im Sitzen und in gebeugter Rückenposition besser. Manche Betroffene haben jedoch keine Schmerzen. Bei vorliegender Symptomatik ist eine klinisch-radiologische Diagnostik gerechtfertigt.

    zum NVL-Kapitel: Definition, Epidemiologie und sozioökonomische Bedeutung

• • Spondylarthrose

    Die Spondylarthrose ist eine ossäre Reaktion des Wirbelkörpers auf degenerative Bandscheibenveränderungen. Sie ist asymptomatisch, ein rein radiologischer Befund und keine Krankheit im engeren Sinn. Eine Spondylose kommt überwiegend bei Personen über 40 Jahre vor und es finden sich dabei knöcherne Randanbauten (Osteophyten) entlang der vorderen und seitlichen oberen und unteren Wirbelkörperkanten. Funktionsbeeinträchtigungen können als Folge auftreten, wenn es zur Beeinträchtigung neuronaler Strukturen kommt, etwa bei einer Wurzelkompression durch Höhenminderung der Wirbelzwischenräume oder wenn die Beweglichkeit durch die knöchernen Anbauten in einem oder mehreren Segmenten reduziert oder aufgehoben (Spondylodese) ist.
    Die Spondylarthrose (Synonym: Facettensyndrom) ist ein lokaler lumbaler Kreuzschmerz, der durch eine Veränderung der Wirbelgelenke eines oder mehrerer Bewegungssegmente ausgelöst wird. Als mögliche Ursachen der Erkrankung gelten eine degenerative Veränderung des Facettengelenkes, eine lumbale Hyperlordose oder eine insuffiziente muskuläre Stabilisierung. Des Weiteren können entzündliche Arthritiden, akute und chronische Infekte sowie Traumen für die Entstehung verantwortlich sein. Die Therapie ist in der Regel konservativ.

    zum NVL-Kapitel: Invasive Therapie

• • Tumore
    
    

    • höheres Alter;
    • Tumorleiden in der Vorgeschichte;
    • allgemeine Symptome: Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit, rasche Ermüdbarkeit;
    • Schmerz, der in Rückenlage zunimmt;
    • starker nächtlicher Schmerz.

Mehr Infos: Nachschlagen – Weiterführende Diagnostik